上訴人：名稱：_____ 住所：___________ 電話：______
法定代表人：名稱：_________________ 職務：______
委託代理人：姓名：_____ 性別：_______ 年齡：______
民族：____ 職務：____ 工作單位：________
住所：_________________ 電話：______
上訴人因__________一案，不服_____法院於____年__月
__日__字第__號判決，現提出上訴。
上訴理由及請求：_____________________________
此 致
_____人民法院
上訴人：________(蓋章)
法定代表人：______(簽章)
____年__月__日
附：1、本上訴狀副本___份。
2、有關證明材料___件。
注：①上訴理由應全面陳述對第一審人民法院在認定事實和適用法律上的不當或錯誤，提
出所根據的事實和理由，包括在一審程式中未提供的事實、理由和證據。上訴的請
求包括要求全部或部分撤銷、變更原判決。
②當事人不服法院一審判決的，有權在判決書送達之日起十五日內向一上級人民法院
提起上訴。
