合解字第____號
甲方____與乙方____原於____年__月__日簽訂的合字第____號________房屋租賃合同，房屋權證號________號，現因甲方欲出售乙方承租的私產房，依照法律規定乙方在同等條件下享有優先購買權，但是乙方放棄購買，因而無法繼續履行合同，經雙方協商同意，該房屋租賃合同於 ____ 年__月__日予以解除。因解除合同給___方造成損失計____元，由___方負責賠償。賠償金自____年__月__日起至____年__月__日止分___次付清，特此協議。
本協議由雙方簽字蓋章，並經房屋登記管理機關審查證明後生效。協議書一式___份，由雙方各收執___份，鑑證機關收存一份，送___份。
甲 方：(蓋章)__
乙 方：(蓋章)__
房屋登記管理機關：(蓋章)__
代表人：(蓋章)__
代表人：(蓋章)__
鑑證人：(蓋章)____
____年__月__日
