一、雙方婚生女_____由男方撫養，女方每月_____日前支付共計____元人民幣撫養費。女方每月逢雙週週六上午九點到男方處接孩子探視，於當日下午七點之前送回男方住處。
二、 雙方共同財產分割方案如下：
夫妻雙方共有的位於___市___路___弄___號____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產。現雙方約定：
離婚後，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產權變更登記手續。因辦理產權變更登記手續所應支付的一切稅費由男方承擔。
為保障子女的居住和生活環境，女方放棄該套房產的共同財產分割折價款。
三、女方自願自籌______元人民幣作為父母義務撫養子女期間的醫療費用，若以上錢款不足以支付以上醫療費用，超出______部分，由男方承擔。
四、雙方各自名下的其它財產歸各自所有。
五、夫妻雙方在婚姻關係存續期間內無其它共同債權債務;個人名下的債權債務離婚後由各自享有和承擔。
上述協議事項，雙方保證切實履行;協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。 立協議人：
男方： (簽字) 女方： (簽字)
年 月 日 年 月 日
(本協議一式三份，當事人雙方各執一份，交婚姻登記機關存檔備案一份) 注：本協議書範本為___地區民政局統一格式。
二、離婚協議書應該要注意哪些問題
寫離婚協議書應該要注意：
1、應詳細、準確填寫夫妻雙方的有關身份資料。
應填寫的身份資料包括：姓名、曾用名、出生年月、民族、戶籍住址、常住地址、身份證號碼、聯絡電話等，由此可確定離婚雙方在法律角度上的身份特徵，確保協議訂立當事人的唯一性。
2、夫妻雙方協議離婚的原因應作出簡要表述。
比如“夫妻雙方因感情不和”等;假如表述為“夫(或妻)一方因婚外情”，則可能存在無過錯一方在離婚後發現其他未分割的夫妻共同財產時，以另一方存在婚外情導致離婚存在過錯為由，在再次分割夫妻共同財產中主張分得該財產大部分或全部。
3、離婚協議的主要內容包括共同財產分割、個人財產處理和子女撫養權等，該部分內容是離婚協議的核心內容，應作出詳細的約定。
在無債權義務的離婚協議書當中，所需要規定的就是子女的撫養問題。對於撫養權問題作出規定之後，在離婚協議書當中也需要註明雙方的身份資料，對於婚前婚後的財產分配等問題也需要做出明確劃分。除此之外，在協議書當中還需要注意相關的生效時間問題。
