申請人：_，男，
_年_月_日出生，
民族：_族，
身份證號碼：_，
住_單元_室，
聯絡電話：_
被申請人：_
人民醫院，
法定代表人：_，
職務：_，
聯絡電話：_，
地址：_
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。
事實和理由：_____為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。
此致_人民法院
申請人：_年_月_日
易堯:
[圖片]
易堯:
法律依據
《中華人民共和國民法典》
第八條
民事主體從事民事活動，不得違反法律，不得違背公序良俗。
法律依據：《醫療事故技術鑑定暫行辦法》
第三十六條
專家鑑定組應當綜合分析醫療過失行為在導致醫療事故損害後果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫療過失行為的責任程度。醫療事故中醫療過失行為責任程度分為：
(一)完全責任，指醫療事故損害後果完全由醫療過失行為造成。
(二)主要責任，指醫療事故損害後果主要由醫療過失行為造成，其他因素起次要作用。
(三)次要責任，指醫療事故損害後果主要由其他因素造成，醫療過失行為起次要作用。
(四)輕微責任，指醫療事故損害後果絕大部分由其他因素造成，醫療過失行為起輕微作用。
