行政再審申訴書

申訴人：________________________
申訴人因_____一案，不服_______人民法院_______年_____月_____日（ ）字第_______號行政判決（或裁定），現提出申訴。申請再審
請求事項：____________________________________________________
事實與理由：__________________________________________________

此致
_________人民法院





申訴人：





年 月 日
附：原審判決書（或裁定書）份