原告人：___________________________
被告人：___________________________
案由：
訴訟請求：
追究被告人的刑事責任
要求被告人民事賠償
事實與理由：
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
證據和證據來源，證人姓名和住所：
此致
______人民法院
自訴人：________
___年__月__日
附：本訴狀副本__份
