立案申請書範本
申請人(受害人)：楊XX，女，白族，19XX年XX月XX日生，雲南省大理州洱源縣人，住洱源縣鳳羽鎮XXXX村21號，身份證號5329XXXXXXXXXX，聯絡電話1390872XXXX。
委託代理人：馬培傑，雲南楊守智律師事務所律師，聯絡電話135XXXXXXXXX。
申請事項：
請求洱源縣公安局依法履行工作職責，對李X X涉嫌故意傷害罪一案進行刑事立案偵查，依法追究犯罪嫌疑人李X X的刑事責任。
事實和理由：
一、基本事實：
楊X X與李X X系夫妻關係。雙方於2013年08月24日登記結婚，申請人楊X X嫁入李X X家中生活。結婚後，犯罪嫌疑人李XX逐漸露出本來面目，開始長期對申請人實施家庭暴力，申請人的噩夢就此開始。據申請人回憶，申請人平均每月要遭到犯罪嫌疑人李X X的四 、五次毆打，申請人多次因為李XX的暴行致傷，並多次到醫院就診。申請人經常被李X X打得鼻青臉腫，但是為了顧及面子，申請人一直忍氣吞聲，沒有聲張。
20XX年XX月XX日生，因為家庭瑣事，犯罪嫌疑人李X X稍有不滿，即不分青紅皁白再次對申請人拳打腳踢。毆打持續了十多分鐘，李XX的家人在一旁冷眼旁觀，沒有任何人進行勸阻。無奈之下，申請人只好報警，隨即被送至洱源縣人民醫院治療。
經洱源縣人民醫院檢查，楊XX病歷顯示：神清，鼻根部見一長約2.5CM縱形裂傷，左側頜面部見一大小長約3CM×4CM面板軟組織挫傷，左側整個手背部見擦傷。診斷結果為：
1、鼻外傷，面板軟組織裂傷，鼻骨骨折;
2、頜麵皮膚軟組織挫裂傷;
3、左手背部擦挫傷。經洱源縣公安局司法鑑定中心鑑定，出具“(洱)公(司)鑑(傷)字【2015】XXX號”《活體傷情檢驗意見書》確定，申請人楊XX的傷情為輕傷二級。
二、犯罪嫌疑人李X X的行為已經故意傷害罪，公安機關應該進行立案偵查，依法追究其刑事責任。
《中華人民共和國刑法》第三百八十四條規定：故意傷害他人身體的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制。
犯罪嫌疑人李X X長期對申請人實施家庭暴力，此次更是變本加厲，毆打申請人致輕傷害，嚴重侵犯了申請人的身體健康權。犯罪嫌疑人李XX還利用申請人膽小怕事的心理，利用申請人的忍辱負重和一再退讓，對被害人肆意使用暴力 ，他的行為無疑已經構成犯罪，理應承擔刑事責任。
三、犯罪嫌疑人李X X不思悔改，在毆打申請人不聞不問，後沒有任何歉疚，申請人堅決要求追究其刑事責任。
申請人被李X X毆打致傷後，隨即被他人送往建水縣人民醫院住院治療。申請人住院期間，李XX對申請人不聞不問，沒有任何歉疚之意。無論是作為一名肆意毆打他人的施暴者，還是作為申請人的丈夫，犯罪嫌疑人李XX均應該對申請人的受傷情況進行過問，但是其行為實在讓申請人寒心和失望，申請人絕對不會原諒其故意傷害的犯罪行為，堅決請求以故意傷害罪對其立案並追究其刑事責任。
綜上所述，犯罪嫌疑人李XX長期對申請人實施家庭暴力，此次更是變本加厲，毆打申請人致輕傷害，嚴重侵犯了申請人的身體健康權。其行為已經構成故意傷害罪，犯罪手段卑劣，犯罪性質惡劣，完全符合《中華人民共和國刑法》第284條故意傷害罪的犯罪構成要件。申請人特依據《中華人民共和國刑法》和《中華人民共和國刑事訴訟法》之相關規定，請求貴局立案偵查，依法追究其故意傷害罪的刑事責任，維護社會的正常秩序和公民的合法權益。
此呈
洱源縣公安局
申請人： 李 XX
20XX年XX月XX日生
附：犯罪嫌疑人李X X個人資訊
李XX，男，白族，19XX年XX月XX日生生，雲南省洱源縣人，住洱源縣鳳羽鎮XX村XX號，身份證號5329XXXXXX，聯絡電話1360872XXXX。
以上就是本站小編為大家介紹的立案申請書範本，從範本中可以得出，受害人需要在申請書中註明當事人基本資訊，並寫明立案申請事項，然後列出具體事實和依據，有相關證據材料也要在提交申請書中及時提供給公安機關，更多相關問題您可以諮詢本站律師。
