個人勞動仲裁申請書範本
申請人：_________，身份證號：__________，住住址：____________，通訊方式：____________，代理人：_________，電話：_____________。
被申請人：_______________勞務有限公司（勞務派遣單位）
法定代表人：________，職務：________，住所地：____________，通訊方式：_________。
被申請人：____________建設工程有限公司（用工單位）
法定代表人：__________，職務：_________，住所地：___________，電話：___________。
{子問題開始}申請事項：
1、請求裁決被申請人支付申請人_____級工傷傷殘補償金合計人民幣_______________元。
2、請求裁決被申請人支付申請人將來必然會發生的後續治療費__________元（司法鑑定書確認）。
3、請求裁決被申請人支付申請人在醫院治療工傷期間的伙食補助費__________元。
4、請求裁決被申請人補交申請人於_____年_____月_____日開始參保至今的社會保險費（包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險）。
5、請求裁決被申請人向申請人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計__________元的賠償。
6、請求裁決被申請人支付給申請人經濟補償_____元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。
7、請求裁決被申請人支付申請人_____年_____月至_____年_____月的加班工資_____元
{子問題開始}事實與理由：
2008年2月申請人應聘到___________勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_____元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同，入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_____年_____月申請人被__________勞務有限公司勞務派遣到____________建設工程有限公司的專案工地上工作，_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送__________醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，_____年_____月_____日被________市勞動能力鑑定委員評定為工傷傷殘_____級。_____年5月3日經____________司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人後續醫療費用還需人民幣_____元”。根據以下法律法規被申請人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條被申請人應當支付給申訴人_____元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金_____個月）。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得22000元的賠償（即11月的工資賠償）。
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計_____元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支援申訴人的主張。
此致
__________市勞動仲裁委員會
申訴人：_____________
_________年________月________日
附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據清單》一份
