兒童車禍調解賠償申請書
交通事故損害賠償調解申請書(範文)
__________縣公安局交警大隊：
當事人李__________，男，20__________年生，身份證號5110231967_________________，車輛牌號雲L_________________，聯絡電話138872_________________，四川省安嶽縣人，住四川省安嶽縣八廟鄉__________村__________組，於2010年06月24日2時20分在祥寧線K18+300M處發生交通事故，至張__________當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及張__________死亡損害賠償部分進行調解。
請求事項：請求調解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費用。
申請人：_________________李__________
___ 年 ___ 月 ___ 日
