社會工作機構申請書
____衛生局：
根據醫療機構管理法規的有關規定，我單位（或本人）擬申請設定_____________診所（門診部或醫院），該醫療機構擬選址在_______________，請予以受理。
聯絡人：
聯絡電話：
設定單位：（章）
法定代表人（簽字）
________年____月____日
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