撤銷緩刑申請書
（）字第號
社群矯正人員，男（女），________年____月____日出生，族，居住地，戶籍地.因罪經人民法院於________年____月____日以（）字第號刑事判決書判處，緩刑，附加.在緩刑考驗期間依法實行社群矯正，社群矯正期限自________年____月____日起至________年____月____日止。
該社群矯正人員有違反法律（行政法規、社群矯正監督管理規定、人民法院禁止令）的行為，具體事實如下：。
根據《中華人民共和國刑法》第七十七條、《社群矯正實施辦法》第二十五條之規定，建議對社群矯正人員撤銷緩刑。
此致
人民法院
（公章）
________年____月____日
抄送：人民檢察院，公安（分）局。
