醫療藥費報銷申請書
XXXX有限公司：
本人XXX，身份證號：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX車間工人，在________年____月____日工作時不慎受傷，造成XXXXXXX，因傷勢不重，未到指定醫療機構就診，於________年____月____日至________年____月____日在XXXXXXXXX骨傷科診所進行治療，治療費用合計XXX元（大寫：人民幣XXXXXX元整），費用明細詳見附件一（門診收費收據）現本人已完全康復，特向公司申請報銷此醫療費用，望給予批准為謝。
此致敬禮
申請人：
申請日期：________年____月X____日
