********醫療保險管理局：
我係***************職工，家人在外地無人照顧，因此不得不回老家*************.我於***年**月**日-***日在*******院住院*天。現申請外地就醫住院醫療費用報銷，懇請批准。不勝感謝！
申請人：***
20***年***月**日
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