醫院收費許可證申請書
_________物價局：
我單位系xxx衛生局批准成立的xxx衛生院，地址為xxx，法人代表xxx，原收費許可證有效期________年____月至________年____月，在這三年裡我們嚴格按照本證確認的收費專案、收費標準和收費範圍實施了有關收費。現要到期，根據xxx物價局檔案的有關規定現需要換髮新證。
原收費許可證的正本證號為xxx，副本證號為xxx，________年度已年審合格。按照《山西省物價局、衛生廳晉價行字（）135號檔案》申請收費專案為：
一、綜合醫療服務類61項
二、醫技診療類128項
三、臨床診療類357項
四、中醫及民族醫診療類60項收費標準：執行三類價格的90%.以上申請如無不妥，請批覆。
xxx衛生院
_________年____月____日
