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藥品變更申請書
________________區食品藥品監督管理分局：
1、變更原因：
2、原藥店基本情況：名稱：地址：企業負責人：質量負責人：經營範圍：
3、變更專案：（指具體變更哪一項；若變更地址或經營範圍填寫《藥
原企業法人或負責人（簽字/手印）
現企業法人或負責人（簽字/手印）
________年____月____日
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