申請人名稱：_________________
申請人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯絡人：_________________
電話：_________________
代理機構名稱：_________________
商標註冊人：_________________
商標註冊號：_________________
商標：_________________
類別：_________________
撤銷商品/服務專案：_________________
撤銷理由：_________________
申請人章戳(簽字)：_________________代理機構章戳：_________________
代理人簽字：_________________
