申請人:______________,男/女,_____________年__________月__________日出生,_____族,……(寫明工作單位和職務或者職業),住……。聯絡方式:_________________……。
法定代理人/指定代理人:______________,……。
委託訴訟代理人:______________,……。
被申請人_______________,……。
……
(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本資訊)
請求事項:_________________
確認申請人_______________與被申請人_______________的仲裁協議有效/無效。
事實和理由:_________________
_____________年__________月__________日,申請人_______________與申請人_______________以……方式訂立仲裁協議,內容為:_________________……(寫明協議內容)。
……(寫明申請確認仲裁協議有效/無效的事實和理由)。
此致
_____________人民法院
申請人(簽名或者蓋章)
_____________年__________月__________日