類別:_________________
初步審定號:_________________
初步審定公告期:_________________
初步審定公告日期:_________________
被異議人地址:_________________
郵政編碼:_________________
被異議人代理組織名稱:_________________
異議人名稱:_________________
異議人地址:_________________
郵政編碼:_________________
聯絡人:_________________
電話(含地區號):_________________
傳真(含地區號):_________________
異議人代理組織名稱:_________________
異議申請人章戳(簽字):_________________代理組織章戳:_________________
代理人簽字:_________________
________年________月________日