上訴人(一審原告)：______________，性別：_________________男，民族：_________________漢，出生日期：______________年__________月__________日，住址：_________________，郵編：________________，身份證號碼：_____________，電話：_____________。
被上訴人(一審被告)：_________________，地址：________________________________，法定代表人：_________________董__________，職務：_________________鎮長。
委託代理人：_________________李__________，副鎮長。
案由：_________________上訴人因不服人民法院(2010)樑法行初字第22號行政判決，現提出上訴。上訴的請求和理由如下：_________________
請求：_________________因被上訴人的工作人員失職及在執行職務中給上訴人造成的損失，應由被上訴人承擔行政侵權責任，並賠償一切經濟損失。
理由：_________________
此致
_________________ 人民法院
上訴人：______________
_____________年__________月__________日
