申請人：_________________，性別，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________號，聯絡電話：___________________
被申請人：___________________醫院。地址：___________________路_____________號，聯絡電話：_________________
法定代表人：___________________，職務：________________院長。
申請事項
1、申請法院委託鑑定機構對_____________醫院對_____________患者的診療行為進行醫療事故司法鑑定。
2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關係進行鑑定
3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡後果如果有因果關係，對其參與度進行鑑定。
事實和理由
申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案，_______________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對_____________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑑定，請法院依法核准。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
_______________年_______________月_______________日
