甲方：_______________，男，住址__________，駕駛證或身份證證號__________，準駕車型__________，聯絡電話：_______________;
乙方：_______________，女，住址__________，駕駛證或身份證證號__________，準駕車型__________,聯絡電話：_______________。
__________年__________月__________日__________時__________分，甲方駕駛__________牌轎車，經過__________路由__________向__________行駛到_________，因為__________違法行為，甲方車的__________部位撞擊乙方駕駛的__________牌轎車的__________部位，造成車輛損失和人員輕微受傷的交通事故。
上述事故，雙方自願達成如下協議：造成__________元的經濟損失，甲乙由甲方承擔__________元，由乙方承擔__________元。
上述協議，雙方簽字後生效。
甲方：_______________(簽名)乙方：_______________(簽名)
聯絡電話：____________聯絡電話：____________
__________年__________月__________日
