×××人民法院
國家賠償申請收訖憑證
（收到國家賠償申請材料用）
序號
材料名稱
份數
原件
備註
1
國家賠償申請書
2
賠償請求人身份證明
3
提交的證據
4
5
提交人簽名：
提交日期：
簽收人簽名：
簽收日期：
製作說明
一、本收訖憑證樣式依照《中華人民共和國國家賠償法》第十二條、第二十二條的規定製定，供人民法院收到賠償請求人當面遞交的國家賠償申請材料時使用。
二、本收訖憑證一式二聯，第一聯由人民法院立案部門留存，第二聯由當事人留存。
三、由於尚未立案，本收訖憑證無需編立案號。
四、人民法院收到賠償請求人當面遞交的國家賠償申請書後，無論材料是否齊全，都應當向請求人出具收訖憑證。申請材料不齊全的，人民法院應當當場或五日內一次性告知賠償請求人需要補正的全部內容。
五、簽收人簽名的同時還應加蓋人民法院收訖專用印章。
