（ ）字第 號
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┃被通知人│
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┃單位名稱│
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┠────┼─────────────────────────────┨
┃通知事由│
┃
┠────┼─────────────────────────────┨
┃應到時間│
月
日
午
時
┃
┠────┼─────────────────────────────┨
┃應到處所│
┃
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┃籤 發 人：
┃
┃送 達 人：
┃
┃簽發時間：
┃
┃
一九 年 月 日 ┃
┃
（印章） ┃
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