上訴人：姓名 ，性別 ， 年 月 日出生，民族 ，住所地 。
委託代理人：姓名 ， 律師事務所律師。
被上訴人(個人)姓名 ，性別 ， 年 月 日出生，民族 ，住所地 。
委託代理人：姓名 ， 律師事務所律師。
被上訴人(公司)：公司名稱 ，住所地 。
法定代表人：姓名 ，職務 。
委託代理人：姓名 ， 律師事務所律師。
上訴人因與 一案，不服 人民法院 年 月 日( ) 民初字第 號，現提出上訴。
請求事項：
1. ;
2. 被上訴人承擔本案訴訟費用。
事實和理由：
此致
北京市第 中級人民法院
附：本上訴狀副本 份。
上訴人：_____________
_____年_____月_____日
