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寫明基本情況
被反訴人(本訴原告):同上
反訴請求:
事實與理由:(寫明事情具體起因、經過、內容、及有關法律、政策依據等)
證據和證據來源:
此致
人民法院
附:本反訴狀副本
份
反訴人:
年 月 日
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