工傷申報延期範本

延期申請範本

單位名稱：

單位社保證號：

姓名：

個人社保卡號：

事故發生時間：

單位經辦人：

聯絡電話：

單位地址：

事故發生經過：

延期申報原因：

單位(蓋章)年月日

稽核意見：

年月日

注：此表應在事故傷害發生之日或被診斷鑑定為職業病之日起30日內報市勞動保障局工傷保險處。