工傷賠償仲裁申請書例項

工傷賠償仲裁申請書是怎樣的，我打算去申請工傷賠償仲裁了

申請人: 職務: 身份證: 被申請人：××省××縣××有限公司 地址：××縣××路××號 法定代表人：C 職務：經理 案由：勞動合同糾紛 請求事項： 1．履行勞動合同。 2．補發前面扣壓的工資 事實和理由： （應詳述，此略。） 基於上述事實，為維護申請人合法權益，根據合同中約定的仲裁條款，特申請××仲裁委員會予以仲裁。 證據和證據來源: 此致 ××市仲裁委員會 申請人： ××年××月××日