工傷賠償賠償仲裁申請書
申請人:_________________(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(申請人如為單位,應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
被申請人:_________________(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被申請人如為單位,應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
請求事項:_________________(寫明申請仲裁所要達到的目的)
事實和理由:_________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據,包括證據情況和證人姓名及聯絡地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)
此致
_____________仲裁委員會
申請人:_________________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日