認定工傷決定書
申請人：
職工姓名：
性別：
年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業/工種/工作崗位：
事故時間： 年 月 日 事故
地點：
診斷時間： 年 月 日
受傷害部位/職業病名稱：
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論： 年 月 日
受理 的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下： 同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第 條第 項之規定，屬於工傷認定範圍，現予以認定(或視同)為工傷。 如對本工傷認定結論不服，可以在收到本工傷認定之日起60日內依法向合肥市人民政府或安徽省人力資源和社會保障廳提出行政複議，或者向合肥市蜀山區人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章) 年 月 日
注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。
