生育保險待遇申領單 | 上海市

生育保險申領單是怎麼樣的？

下面是一個生育保險申領單的範本，你可以參考下： 姓名（女方） 本人婚姻情況 □初婚 □再婚 聯絡地址 郵政編碼 戶籍地址 聯絡電話 現工作單位名稱 單位電話 現工作單位地址 本次懷孕結果 □流產 □分娩:___男___女；姓名： 代申領人姓名 代申領人身份證號 姓名（男方） 本人婚姻情況 □初婚 □再婚 聯絡地址 郵政編碼 戶籍地址 聯絡電話 現工作單位名稱 單位電話 現工作單位地址 雙方本次婚姻前的 生育情況 男方：□0個 □1個 □2個 □2個以上：___男 ___女 女方：□0個 □1個 □2個 □2個以上：___男 ___女 雙方本次婚姻後的生育情況（不包括這次分娩） ______年___月___日生育___個孩子；□男 □女 姓名：________ 申領確認 以上內容填寫真實，若填寫內容與實際情況不相符，願承擔相關法律責任。 申領人簽名： 申領日期： 年 月 日 填寫人： 填寫日期： 年 月 日 附件資料：_______張