授權委託書（特別授權）
委託人：__________________，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份證號碼：_____________________________，地址：_______________________________，聯絡電話：___________________________。
受委託人：__________________，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份證號碼：______________________________，地址：_______________________________，聯絡電話：___________________________。受委託人系委託人的_______________。
現委託________在委託人________與________和________遺產糾紛一案中，作為委託人的訴訟代理人。對受委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關檔案，委託人均予以認可，並承擔相應的法律責任。
委託訴訟代理人________的代理事項和許可權：__________
代為提起訴訟;代為答辯;代為提出迴避申請;代為收集、提供證據;代為承認、放棄、變更訴訟請求;代為調查收集證據;代為出庭參加訴訟;代為調解;代為和解;代收法律文書;代為申請執行;代為提起反訴或者上訴等特別授權。
委託人(簽名、按印)：__________
_____年_____月_____日
