立書人：
_____________________(即出租人，下稱甲方)
_____________________(即承租人，下稱乙方)
茲因甲方基於鄰居(其它所有權人)反對之原因，請求與乙方終止______年______月______日與甲方所籤，標的物坐落於______縣市______市鎮鄉區______裡(村) ______鄰______路(街) ______段____________巷______弄______號樓樓頂或屋凸之空間之租賃契約。雙方同意除原租約中有關終止租約、權利擔保及管轄法院等條文仍有效外，餘悉依下列協議履行：
一、雙方於簽訂本協議書時起即終止原租賃關係。
二、 乙方應即將標的物上之基地臺設施拆除，並將標的物返還於甲方。
三、 甲方應於終止租約時起______日內，返還押金新臺幣(下同)______元整及租金______元整，共計______元整予乙方。
四、原租約中若有其它優惠或權利(包括但不限於手機兌換卷及回饋方案同意書)______，甲方同意棄。
五、 本協議書壹式貳份，當事人各執壹份為憑。
立書人
甲方： (印)
代表人：
乙方： (印)
代表人：
年月日
