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其實因為現在的社會也是越來越文明化了，每個公民的素質以及道德修養也是也來越高了，對於在醫院和醫生或者是護士發生了醫療糾紛之後都會盡可能的選擇調解好好處理，那麼遇到這種情況，本站小編還是為您提供一份關於醫療糾紛第三方調解書範本更有助於大家維護自己的權益。
醫療糾紛三方調解書
甲方： 醫院
地址： 聯絡電話： 郵政編碼：
乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼：
住址： 聯絡電話： 郵政編碼：
與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權檔案、身份關係證明材料;如患者已經死亡，乙方必
須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委
託授權檔案。)
甲、乙雙方就患者 (身份證號碼： )
於 年 月 日至 年 月 日因診治 在甲方住院/門診治療(住院/
門診病案號 )期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，甲乙雙方
依據所及醫療糾紛的事實，為妥善處理好所及醫患糾紛，甲方本著為患者負責的態度，和儘量減少本起醫療糾紛的負面影響，甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，經雙方在平等、自願的基礎上，就相關醫療糾紛達成如下處理協議， 雙方共同遵守執行。
1.(疾病診斷) 。
2.(治療結果) 。
3.如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意;□不同意。
4.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。甲乙雙方放棄基於該糾紛而產生的一切訴訟權利和其它權利。
5.補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方支付醫療費、住院伙食補助費、陪護費、被撫養人生活費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計人民幣 。 並全免乙方在我院 年 月 日至 年 月 日之間行相應治療費用共計人民幣 。
6.甲方承諾在本協議生效後十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方承諾本協議生效後，收到甲方給付補償費用後必須向甲方出具書面收款憑證，此醫療糾紛即告終結。乙方承諾不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，並承諾不會從事或者散佈任何可能影響甲方名譽的行為。
7.協議所及醫療糾紛的處理方式，是在未確定甲方醫療責任的情況下為妥善處理醫患糾紛而形成的。因此，在甲方向乙方按時支付本協議所及補償款項後，乙方不得以本協議所及醫療糾紛情形損害甲方的社會名譽，如乙方違反本協議約定，首先必須退還其依據本協議所取得的補償款項，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付上訴補償款項的十倍人民幣的違約金;
8.本協議一式 份，甲乙雙方各執一份，附件一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權檔案。貳份協議書具有同等法律效力。
9.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章) 乙方：(簽字)(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女) (委託代理人)
年 月 日 年 月 日
其實看到了以上的內容之後，大家應該從而得知一份關於醫療糾紛第三方調解書範本應該在開頭寫上協議書三方的資訊，然後是糾紛的情況，以及因為醫療糾紛引起的問題作出補償或者處理的辦法規定，最後就是協議的三方代表各自確認簽字了。
