行政審批授權委託書

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委託人：

地 址：

法定代表人： 職務： 聯絡電話：

受委託人：

地 址：

法定代表人： 職務： 聯絡電話：

代理人姓名： 性別： 職務： 聯絡電話：

委託許可權：

委託期限： 年 月 日至 年 月 日

委 託 人： 受委託人：

(公章) (公章)

年 月 日 年 月 日