上訴人：_________________(基本情況)
被上訴人：_________________(同上)
上訴人(姓名及罪名)一案，人民法院年月日(年度)字第號刑事判決(裁定)書，現因不服該判決(裁定)提出上訴。
上訴請求：_________________
·····(寫明上訴人不服原審裁判，要求第二審人民法院部分或全部撤銷原裁判，或者要求變更原審裁判，或者要求第二審人民法院重新審判等)
上訴理由：_________________(從以下幾方面寫明理由)
1、認定事實方面;
2、適用法律方面;
3、訴訟程式方面。
此致
ΧΧ人民法院(二審法院名稱)
附：_________________本上訴狀副本份
上訴人：_________________
(簽名捺印)
_____年_____月_____日
