致：_________________有限公司(監理機構)
由於在聯絡河樁號_________________發現暗浜，經與岩土工程勘察報告相結合：此地原為民房建築，勘察報告未能進一步查明其分佈範圍。因此我方從控制質量方面出發，提出設計變更。敬請監理、設計、業主考慮，謝謝!
承包人：_____________專案經理：_____________(簽名)日期：__________年___________月____________日
監理機構初步意見___________總監理工程師：_________(簽名)日期：__________年___________月____________日
設計單位意見設計單位：____________負責人：_________(簽名)日期：__________年___________月____________日
建設單位意見負責人：______________(簽名)日期：__________年___________月____________日
