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領款委託書
茲委託 到貴公司領取保單號 項下的出險日期為 年 月 日的保險理賠款事宜,請將該筆款項支付給受託人,以後產生的經濟糾紛由本委託人承擔。
委託人證件號碼:
委託人簽章(簽字):
委託人聯絡電話:
受託人證件號碼:
受託人簽章(簽字):
受託人聯絡電話:
委託日期:
備註:本領款委託書所載明支付資訊不得塗改、偽造、變造,否則失效,轉委託無效。
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