上訴人(原審被告、原告)：________________
法定代表人：________________
委託代理人：________________
被上訴人(原審原告，被告)：_____________
上訴人因______________________(案由)一案，不服________________人民法院_______________年_______________月_______________日做出的_______________號行政賠償判決(裁定)，現提起上訴。
上訴請求是：_____________
上訴理由是：___________________
此致
_____________中級(高階)人民法院
上訴人：__________________
__________年__________月__________日
