甲方：×××市×××集團××××××路×××
代表：×××
乙方：××××××
委託代理人：×××，×××市×××律師
乙方×××於20××年××月××日××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××，不慎受傷，現已基本治癒。就其醫療費，護理費，傷殘補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：
一、醫療費用由甲方到醫院付清，與乙方無關。
二、甲方一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償等各項費用共計人民幣××××××元，於20××年××月××日付清。
三、甲乙雙方簽定此協議後不得再因此事發生任何糾紛。
四、本協議一式三份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：×××××乙方：××××××
協議簽字生效日：20××年××月××日
