甲方：×××市×××集團××××××路×××
代表：×××
乙方：××××××
委託代理人：×××，×××市×××律師
乙方×××於20××年××月××日×××××××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××××，不慎受傷，現已
基本治癒。就其醫療費，護理費，傷殘補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：
一、 醫療費用由甲方到醫院付清，與乙方無關。
二、甲方一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、工傷
期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償等各項費用共計人民幣××××××元，於20×
×年××月××日付清。
三、甲乙雙方簽定此協議後不得再因此事發生任何糾紛。
四、本協議一式三份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：××××× 乙方：××××××
協議簽字生效日：20××年××月××日
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甲方(用人單位)：
乙方(勞動者) ：
甲、乙雙方就乙方工傷補償事宜，經平等協商後，可根據按國家勞動能力鑑定標準一級至
三級的勞動能力喪失程度，自願達成如下一致協議：
一、甲方向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性傷殘津貼、一次性護理費、安家補助費，
一次性工傷醫療補助金，共計人民幣
元(大寫： 整)。
二、雙方協商一致，同意解除勞動關係，乙方在甲方工作期間應獲得的工資、獎金、補貼
、加班費、經濟補償金均已支付。
任。
四、乙方自願放棄其它任何經濟賠償要求，且今後(包括入職後的社保費及住房公積金) 不
得以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。
五、甲乙雙方已經了結基於勞動關係而產生的全部權利和義務，以後雙方互不追究。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方： 乙方：
(簽章)： (乙方代表簽名)：
經辦人： 身份證號：
日期：XX年 月 日 日期：XX年 月 日
