協議人：______________，性別：____，出生年月：______________，民族：____，單位：______________，住址：______________
協議人：______________，性別：____，出生年月：______________，民族：____，單位：______________，住址：______________
協議人_____________與協議人_____________經充分協商，自願達成如下協議：
一、雙方一致同意孩子_____________的撫養權歸女(男)方_____________。
二、男(女)方_____________對孩子_____________享有探望權。
三、探望時間及方式：凡雙休日、節假日，如無特別事宜，男(女)方均可對孩子進行探望。探望之前，必須先經與女(男)方電話聯絡。探望期間，要保證孩子的安全及身心健康、愉快。
四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利於孩子的原則，互諒互讓，協商解決。
協議人：______________(簽名)協議人：______________(簽名)
________________年___________月___________日________________年_______________月___________日
