(_____________)_______________字第__________號
原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
訴訟請求：
本院在審理____________一案後，被告_______________在提交答辯狀期間對管轄權提出異議，認為________________________
經審查，本院認為，____________於。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第三十八條的規定，裁定如下：
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如不服本裁定，可在裁定書送達之日起十日內，向本院遞交上訴狀，並按對方當事人的人數提出副本，上訴於_______________人民法院。
審判長：______________
審判員：______________
審判員：______________
_____________年_____月_____日
(院印)
本件與原件核對無異
書記員：______________
