申訴人：_________________
申訴人因__________一案，對__________人民法院__________年_____月_____日(__________)_____字第_____號刑事判決(或裁定)，提出申訴。
請求事項：_________________
事實與理由：_________________
證據和證據來源，證人姓名和住所：_________________
此致
__________人民法院
申訴人：_________________
_________年____月____日
附：_________________1.原審判決(或裁定)份;
