申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族*族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話_________________
被申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族_________________族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話_________________
請求事項
道路交通事故傷殘等級評定
事實和理由
(簡要事故簡要經過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛*_________________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經_________________市交警支(大)隊調查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責任。經_________________醫療(法醫)機構鑑定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經住院治療，現已醫療終結。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。
根據公安部《交通事故處理程式規定》第三十九條、第四十條的規定，特向公安機關交通管理部門提出委託傷殘評定機構申請。並請向申請人介紹符合條件的評定機構，供申請人選擇。
此致
_________________交通警察大隊
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
附：交通事故認定書
