_____________字()第號
申請人：_________________(公民：_________________姓名，住址;法人或者其他組織：_________________名稱，地址)
被申請人：_________________(名稱，地址)
申請人不服被申請人_____________年_____________月________________日作出的具體行政行為，依法向本機關申請行政複議。請求_______________。
申請人稱：_____________
被申請人稱：_________________
經審查查明：_________________
__________________。
本機關認為：_________________。
根據《中華人民共和國行政複議法》第二十八條的規定，本機關決定：_____________。
申請人如對本決定不服，可以自接到行政複議決定書之日起_________________日內向_____________人民法院提起行政訴訟。
(本決定為最終裁決，請於_________________年_______________月_______________日前履行。)
_____________年________________月_______________日
(蓋章)
