委託人：_________________(旅遊主管部門名稱)局(委)
法定代表人：_________________
地址：_________________
郵編：_________________聯絡電話：_________________
受委託人：_________________
姓名：_________________
單位：_________________(旅遊主管部門及所在機構名稱)職務：_________________
聯絡電話：_________________
姓名：_________________
單位：_________________(旅遊主管部門及所在機構名稱)職務：_________________
聯絡電話：_________________
現委託上述受委託人在我單位申請強制執行(案件名稱)一案中,作為我方代理人。
代理人的代理許可權為：_________________代為陳述事實、提交申請強制執行的相關材料等與本次申請強制執行有關的事宜。
旅遊主管部門負責人(簽名)：_________________
旅遊主管部門(公章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
