申請人:________,性別:____,漢族,_____年_____月_____日出生,今年____歲,______戶口,原住址:_________________,職業_________________,聯絡方式:______________.
申請事項:
1、申請貴所對申請人傷殘等級進行鑑定。
2、申請貴所對申請人休息期限、營養期限、護理期限進行鑑定。
事實和理由:
_______年________月_______日_______時許,__________駕駛(車牌號)車輛與原告車輛碰撞,發生交通事故。經__________交通管理部門認定,出具事故認定書,__________負事故__________責任,我方負事故__________責任。申請人認為,自己的因交通事故造成的傷情可能構成傷殘,為了確定相關責任人的賠償數額,特申請交通事故傷殘等級鑑定,望貴院予以批准。
此致
__________司法鑑定所
申請人:______________
__________年__________月__________日