申請人：_________________，男/女，__________年__________月__________日出生，__________族，__________(寫明工作單位和職務或者職業)，住__________。聯絡方式：_________________。
法定代理人/指定代理人：_________________，__________。
委託訴訟代理人：_________________，__________。
(以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本資訊)
請求事項：
1.撤銷指定__________為__________的監護人;
2.指定__________為__________的監護人。
事實和理由：
(寫明變更監護人的事實和理由).
此致
__________人民法院
申請人(簽名或者蓋章)
__________年__________月__________日
