上訴人:_______________
被上訴人:_______________
上訴人因_____________一案不服_____________人民法院)_________________第_______________號__________判決,現提出上訴,上訴請求及理由如下:
請求事項:
事實和理由:
此致
_____________人民法院
上訴人:_______________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
附:
本上訴狀副本_____份。