申請人：_________________性別：_________________年齡：_________________住址：________________
被申請人：_________________
公司法定代表人：_________________地址：_________________
申請要求：_________________
1.裁決被申請人支付申訴人工資__________元。
2.被申請人承擔仲裁費用。
理由與事實：_________________
此致
__________________勞動仲裁委員會
申請人：_________________
__________年___月___日
